一、事故基本情况

　　2024年4月20日9时10分许，临江市12350平台接到实名举报，4月17日8时30分至9时左右，临江金银峡生态旅游游客服务中心在施工作业时，发生亡人事件。

　　结合公安局现场勘验笔录、吉林千迈司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》、应急局现场勘验笔录及询问笔录，推断疑似是施工人员刘才在推手推车下楼途中，在楼梯间失足从三楼坠落至二楼（公安局现场勘验笔录中显示该楼梯间未安装楼梯扶手,高度3.49米），导致死亡。6月5日14时，临江市应急管理局事件核查小组召开事件讨论会议，明确该起事件为一般生产安全事故。

　　二、事故原因分析

　　（一）事故的直接原因

　　刘才对现场安全风险辨识不足，安全意识不强，明知楼梯间未安装楼梯扶手不注意防范，导致失足坠落，致其死亡。

　　（二）事故的间接原因

　　吉林省鸭绿江旅游发展投资有限公司对施工现场安全管理缺失，安全隐患排查治理落实不到位。安全教育走形式，只进行口头教育，致使作业施工人员对安全防范意识不强。自然人程立新安全管理不到位，安全管理职责履行不到位。

　　三、企业事故防范和整改措施情况评估

　　（一）安全生产岗位责任制度建立和落实情况。吉林省鸭绿江旅游投资发展有限公司，建立了全员岗位责任制，并按照岗位责任制要求对员工进行责任制培训。

　　（二）各分管负责人、安全管理人员安全生产职责清单制定和落实情况。吉林省鸭绿江旅游投资发展有限公司建立了主要负责人、安全管理人员责任制，并制作责任清单。

　　（三）按规定设置安全生产管理机构或者配备专兼职安全生产管理人员情况、安全生产资金投入使用情况。吉林省鸭绿江旅游投资发展有限公司配备了专职安全生产管理人员；加大了对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障能力，建立了安全生产投入使用台账。

　　（四）有限空间、动火、临时用电、高处作业等特种作业审批落实情况。吉林省鸭绿江旅游投资发展有限公司建立了特种专业制度和相应的特种作业审批制度。

　　（五）教育培训计划制定实施情况。吉林省鸭绿江旅游投资发展有限公司编制了2024年度从业人员年度培训计划，并按计划开展了安全生产教育培训。

　　（六）企业隐患排查自查自纠情况。吉林省鸭绿江旅游投资发展有限公司制定了事故隐患排查治理制度，按照开展隐患排查完成自查自改，并定期向从业人员通报。

　　（七）应急预案编制及演练情况。吉林省鸭绿江旅游投资发展有限公司根据行业生产经营实际，编制了应急预案，并通过专家评审，制定了2024年度应急演练计划，按照要求开展应急预案演练。

　　四、对事故责任单位和责任人员行政处罚情况评估

　　（一）事故责任单位行政处罚评估

　　吉林省鸭绿江旅游发展投资有限公司。施工现场管理存在漏洞，未落实安全防护措施及时消除安全隐患;安全教育培训不规范,仅口头对工人进行安全教育培训。违反了《安全生产法》第二十一条第（一）（三）（五）（六）（七）项、第二十八条第（一）项规定。对事故发生负有主体责任，由市应急管理局依据《安全生产法》第一百一十四条第（一）项规定，对吉林省鸭绿江发展投资有限公司处罚款人民币陆拾万元（¥60万元）行政处罚。

　　（二）企业责任人员行政处罚评估

　　1.仲崇巍，男，民主党派，吉林省鸭绿江旅游发展投资有限公司法定代表人。未严格履行本单位主要负责人安全生产管理职责，对施工项目安全管理不到位，事故发生后，未第一时间向有关部门报告，其行为违反了《安全生产法》第五条、第二十一条第（一）（三）（五）（六）（七）项规定，对事故发生负有领导责任。由市应急管理局依据《安全生产法》第九十五条第（一）项规定，对仲崇巍处罚款人民币贰万贰仟玖佰叁拾肆元贰角肆分（¥2.293424万元）行政处罚。

　　2.张越，男，吉林省鸭绿江旅游发展投资有限公司项目部负责人，对临江金银峡生态旅游游客服务中心施工作业现场安全管理缺失，未切实履行安全生产管理责任，其行为违反了《安全生产法》第二十五条第（二）（五）项规定，对事故发生负有重要责任。由市应急管理局依据《安全生产法》第九十六条规定，对张越处罚款人民币壹万贰仟玖佰陆拾叁元柒角玖分（¥1.296379万元）行政处罚。

　　3.程立新，男，自然人，对临江金银峡生态旅游游客服务中心施工作业现场安全管理缺失；履行安全生产管理责任不到位，安全教育培训走形式，口头教育；安全防护措施不到位，未安装楼梯扶手，其行为违反了《安全生产法》第二十一条第（三）（五）项规定对事故发生负有重要责任。由市应急管理局依据《安全生产法》第九十五条规定，对程立新处罚款人民币柒仟玖佰贰拾元（¥0.792万元）行政处罚。

　　（三）属地政府、行业主管部门责任人员给予党纪政务处分评估

　　1.田茂源，男，苇沙河镇应急办职员。存在违反工作要求，对辖区内项目安全生产监督检查不到位的问题，2024年12月14日，临江市监察委员会给予田茂源政务警告处分。

　　2.潘保利，男，中共党员，苇沙河镇政府副镇长，分管安全生产工作。对该施工现场安全工作缺乏监督检查，对事故发生负有领导责任。2024年12月3日，临江市纪委给予潘保利提醒谈话处理。

　　3.颜雪，女，临江市文化广播电视和旅游局文物保护与考古科科长、四级主任科员。存在违反工作要求，对监管单位安全生产教育不到位的问题，2024年12月14日，临江市监察委员会给予颜雪政务警告处分。

　　五、属地政府和有关监管部门履职情况评估

　　（一）本地区、本部门安全生产“三管三必须”贯彻落实办法制定实施情况。临江市人民政府于2023年10月23日制定并下发了《临江市管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全实施办法》的通知（临安委字〔2023〕9号），要求全市各单位抓好贯彻落实并遵照执行。

　　（二）全链条监管责任推动完善情况。《临江市管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全实施办法》的通知（临安委字〔2023〕9号）文件要求，明确了安全生产综合监管部门、安全监管职责的行业领域监管部门、安全生产管理责任的行业领域主管部门的职责，全链条开展监管责任推动。

　　（三）针对新业态、新领域突出风险问题，安全监管责任落实情况。针对新业态、新领域安全监管问题，临江市严格按照国务院安委会制定部署的安全生产十五条硬措施，对职能交叉和新业态新领域风险，按照“谁主管谁牵头、谁为主谁牵头、谁靠近谁牵头”的原则及时明确监管责任，各部门主动担当，坚决不推诿扯皮。

　　（四）有关监管部门在行政审批、监督管理、行政执法和安全生产工作安排部署、专项整治、督处检查等履行职责方面存在的问题。市住建局、文旅局、属地政府在履行其职责时，可能存在以下问题：

　　1.监督管理方面：监管力度不够，导致一些企业或个人存在违规操作、安全生产条件不达标等问题，监管手段单一，缺乏创新，未能有效应对新型风险和挑战。

　　2.安全生产工作安排部署方面：安全生产政策、法规宣传不到位，导致企业对安全生产的重要性认识不足，企业安全生产责任体系不健全，责任落实不到位。

　　3.专项整治方面：专项整治行动缺乏针对性，未能针对、重点领域和关键环节进行深入整治。

　　为了解决这些问题，相关部门需要不断加强自身建设，提高监管和执法能力，完善安全生产责任体系，加强宣传教育，强化专项整治和督处检查工作。还需要加强与相关部门和社会各界的合作，形成合力，共同推动安全生产工作的顺利开展。同时，加大对监管和执法人员的培训力度，提升他们的专业素养和综合能力。此外，还需要加强法规政策的学习和执行力度，确保工作符合法规要求。通过这些措施的实施，可以进一步提升相关部门的工作效能和水平，为保障人民群众的生命财产安全做出更大贡献。

　　

 

　　临江市安全生产委员会办公室

                         2025年3月17日