关于进一步加强建档立卡农村贫困人口门诊慢病医疗保障管理工作的通知

各市（州）、长白山保护开发区，各县（市、区）医疗保障局：

    为进一步规范医疗保障扶贫工作，加强脱贫攻坚期间建档立卡农村贫困人口（以下简称贫困人口）门诊慢病基本医疗保险和兜底保障服务管理，确保贫困人口基本医疗保险和兜底保障门诊慢病（以下简称门诊慢病）待遇落到实处，现将有关管理工作安排和要求通知如下：

    一、门诊慢病保障范围

    脱贫攻坚期间，各统筹区要继续落实我省原新农合确定的慢性支气管炎、肺纤维化、慢性阻塞性肺病、哮喘、慢性肺源性心脏病、高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、慢性缺血性心脏病、风湿性心脏病、心力衰竭（心功能Ⅱ、Ⅲ级）、心内膜炎、慢性心包炎、心律失常（限房颤）、慢性胃炎、胃溃疡、慢性肠炎、溃疡性结肠炎、慢性胆囊炎、慢性胰腺炎、脑动脉供血不足、慢性腹泻、慢性鼻（咽）炎、慢性鼻窦炎、糖尿病(饮食控制无效的)、痛风、脑出血(恢复期）、脑梗塞（恢复期)、高脂血症、子宫内膜异位症、中耳炎、慢性肾炎、脊柱退行性病变、恶性肿瘤镇痛治疗等32种疾病基本医疗保险待遇。上述病种纳入我省贫困人口门诊慢病兜底保障范围，各地医疗保障部门不得自行更改上述门诊慢病保障病种范围。

    二、门诊慢病认定办法

   （一）申请。一是首次就诊慢病贫困人口，直接到二级或二级以上慢病定点医疗机构就诊(申请），由就诊医疗机构出具诊断书及相关辅助检查单据。二是有住院经历慢病贫困人口，到签约家庭医生处进行申请，提供个人相关资料（当地二级或二级以上慢病定点医疗机构出具的一年内的相应疾病住院病历、相关辅助检查单据等)，由家庭医生到当地乡镇卫生院进行申报。乡镇卫生院对提供材料进行初步核实后，将符合条件的慢病贫困人口材料上报当地慢病定点医疗机构认定。

   （二）认定。慢病定点医疗机构根据相关资料对慢病贫困人口进行审核认定。其中，首次就诊慢病贫困人口由就诊的二级或二级以上慢病定点医疗机构直接审核认定。对高血压(Ⅱ、Ⅲ期）、糖尿病两个病种，各统筹区可根据实际情况，将认定权限下放至基层（乡镇）定点医疗机构。

   （三) 建册。慢病定点医疗机构要对经审核认定的慢病贫困人口填写慢病管理手册。慢病定点医疗机构对贫困人口申报的慢病资料进行核查、鉴定和确认，申报资料不足的应给予帮助补充，完善慢病管理手册。门诊慢病的诊断依据必须充分，按诊疗常规操作诊治，属专科治疗疾病必须由专科医生治疗。

   （四）开通。慢病定点医疗机构对慢病贫困人口审核认定后，需在慢病管理手册上签字确认，并在第一时间报送当地医疗保障部门。当地医疗保障部门要在慢病定点医疗机构报送材料的3个工作日内开通待遇。

   （五）监督。各地医疗保障部门要加强对慢病定点医疗机构日常管理和监督检查。经核查确认门诊慢病诊断不成立或不准确的，该项慢病补偿金额由慢病定点医疗机构承担。

    三、门诊慢病手册管理

   （一）手册统一印制。慢病管理手册由各统筹地区(地市级）医疗保障部门统一印制，应包括以下主要内容：患者基本信息、身份证复印件、代办人身份复印件、相关检查单据(可放复印件）、病情简介、治疗方案、专家组签字、医疗保障部门认定意见等内容。

   （二)患者自存手册。已认定为享受门诊慢病待遇的贫困人口，慢病管理手册由当地医疗保障部门交由贫困人口慢病患者所在乡镇卫生院，由签约家庭医生发放至贫困人口慢病患者个人手中，方便患者随时、就近购药。

   （三）加强档案管理。慢病定点医疗机构要做好贫困人口慢病档案管理。对享受慢病待遇的患者身份证复印件、代办人申请表、首次认定慢病待遇的相关资料及时建档归档。要有专人负责管理，以备相关部门查验。

   （四）信息及时上传。医疗保障部门要及时对慢病手册发放请况进行票踪管理和监督检查，慢病定点医疗机构要将贫图人口慢病患者就医购药信息及时上传至当地医疗保障部门，作为患者医保门诊待遇落实和慢病管理督导核实的依据。

    四、门诊慢病就医管理

   （一）县城内选择定点机构。门诊慢病实行定点管理，定点医疗机构由县级医保部门在当地医保定点医疗机构中确定，并委托定点机构办理填报慢病手册。门诊慢病定点机构原则上应在县域内，部分特殊疾病可扩大至相应的专科医院。对已经取得门诊慢病待遇的贫困人口实行定点就医诊疗，贫困人口可在年度内自主选择县域内具有慢病诊治资格的一至三家定点医疗机构。

   （二) 规范填写慢病手册。已确认符合享受门诊慢病待遇的贫困人口慢病患者，每次就诊时医生要详细填写慢病手册，同时要按照慢病手册中的要求书写清楚治疗计划，并按其计划进行合理治疗。

   （三）保障目录内用药诊疗。贫困人口慢病患者门诊治疗，优先选用医保目录内的用于治疗主诊断疾病的药品或诊疗项目。贫困人口门诊慢病患者到药店、非定点医疗机构自购药，以及体检、非治疗等所发生的费用不参与报销。

   （四）规范有序合理诊疗。定点医疗机构在对贫困人口医保慢病患者实施治疗中，不允许随意推诿患者，将其转至其他定点医疗机构或终止治疗。

   （五）合理界定医保付费。患有两种或两种以上慢性病患者，年度内可选择同一定点医疗机构治疗；其门诊治疗医药费用补偿额只能享受一个封顶线报销额度，不能同时享受两种或多种慢性疾病补偿的封顶线报销额度之和。高血压、糖尿病等慢性病患者，基本公共卫生服务健康体检项目与门诊慢性病检查项目重合的，检查费用由基本公共卫生服务项目经费支出，医保基金不再补偿。

    五、相关工作要求

   （一)强化政策宣传。各地要认真做好医疗保障扶贫进村入户宣传工作，尤其是对慢病医保报销政策和医保服务管理流程等宣传要落实到户到人。

   （二）加强台账管理。各地医疗保障部门要切实增强做好贫困人口医保扶贫保障工作的紧迫感和责任感，对贫困人口慢病患者享受有关待遇情况进行台帐管理，全面掌握本地享受32种慢病政策的贫困人口相关数据底数情况。

   （三）加强信息共享。各地医疗保障部门要根据省医疗保障局要求，汇总医保门诊慢病服务管理工作数据并指定专人负责，并及时将信息与当地扶贫、卫健部门共享，同时做好向上级医求保障部门报送数据工作。各统筹地区汇总本地区截至上月底情况，于每月10日前报送省医疗保障局(报表样式详见附件）。

   （四）加强动态管理。对已审批认定的慢病贫困人口，实施动态管理。脱贫攻坚期后，医疗保障部门要定期组织对已享受门诊慢病待遇的贫困人口进行复检，对于复检不符合认定标准的，及时取消其门诊慢病待遇。

   （五）严肃工作纪律。各地医疗保障部门要在32种慢病服务管理工作中切实严肃纪律、严格标准、严密监督，确保符合条件的贫困人口享受到医保门诊慢病政策。加大对扶贫领域侵害漠视群众利益行为的专项整治力度，持续打击医保扶贫领域欺诈骗保行为，加强经办队伍行风建设，确保医保扶贫政策和服务规范落实到位。